机关各处室、各分中心、医保结算中心、档案馆：
为落实市政府《市人力社保局市财政局市卫生局欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：印发天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法的通知》(津人社局发【2014】41号)文件，按照《市社保中心欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：启动社区预付制医院三层架构管理试点运行的经办意见》基本流程，结合中心优化流程整体设计思路，经与市财政、审计部门沟通协调，对医疗保险总额控制、三层架构流程进行整体优化整合，打造法制医保、智慧医保和阳光医保。现提出如下经办意见。
一、政策依据
人力资源社会保障部、财政部、卫生部《欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发【2012】70)、人力资源社会保障部办公厅《欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》(人社厅发【2012】113号)和市政府《市人力社保局市财政局市卫生局欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：印发天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法的通知》(津人社局发【2014】41号)等文件均明确提出，以统筹地区批准的年度医疗保险基金支出预算(不含个人账户)，科学、合理、公平、公正地分配给全市各定点服务机构，实现医保基金总额管理。总额指标包括住院、门(急)诊、门诊特定疾病医疗费用和定点药店购药费用。医保经办机构按照其与医疗服务机构签订服务协议，根据各类服务机构医疗费用发生特点和付费方式，制定基金拨付计划并按月拨付。
二、基本原则
(一)总控层级管理
总额控制管理按照医保基金集中管理、指标分解多方参与、医疗费用统一支付、指标使用层层监控的原则设定经办流程，启用周转金调剂模式，建立期初预支、指标分解、按月滚存、季度累计调剂、中期调整、年终清算的基金支付链条和预算指标月跟踪、季公示、半年测评、年终考核的动态监控机制。
(二)三层架构管理
联网医疗费实行审核与结算相分离的原则，联网结算医疗费用(含住院和门诊、城职和城乡)上传后，分中心每月汇总结算。结算中心对全部数据进行错月审核。费用审核实行筛查审核、智能审核、人工干预审核于一体的完整审核模式。调整拒付理念，将以拒付率作为审核的主要评价指标转变为以精确管理作为控费的主要手段，建立事前提醒、事中控制、事后审核沟通于一体的完整控费链条。调整以审核为主体的经办模式，建立总控、审核、预警、监控、核实及绩效考核为一体的完整管理模式。通过上述模式调整，打造医保精细化管理新框架。
(三)统一经办模式
1.整合总控预算
总额控制指标包括年度医保基金联网支付总额控制指标(总控1)、年度医保基金协议定点机构分解总额控制指标(总控2)、年度区域医保基金运行总额控制指标(总控3)、年度医保基金各协议定点机构运行总额控制指标(总控4)四类。
2.统一险种类别
总额控制指标按照城镇职工(总控2-1)、城乡居民(总控2-2)两个险种分别设定，并按险种进行中期调整和年终清算，险种内总额控制指标可调剂使用。
3.统一就医类别
按照住院、门诊(包含门急诊大额含急诊留观和门诊特殊病)等就医类别分别设定总额控制指标。
4.统一基金类别---(无变化)
总额控制指标为统筹基金(基本、困企、困退、非典补助等)支付金额，其他各项补助基金未列入。即优抚基金、民政救助基金、公务员补助基金等不纳入指标管理，按项目据实给付；个人账户、意外伤害险、大额医疗救助、城乡大病救助基金不纳入指标管理，按政策据实支付。
5.统一结算方式
主体结算方式：总额控制指标下的项目付费制。
辅助结算方式：住院总额控制指标下可实行按病种付费、门(急)诊和门诊特定疾病总额控制指标下可实行按人头付费，各付费方式不单独设立总额控制指标，其指标包含在主体就医类别住院、门大、门特的总额控制指标范围之内，即经办业务中测算的各种结算方式总控指标累加到年度总额控制指标内。
6.整合执行年度---(无变化)
总额控制指标执行年度为当年的4月1日至次年的3月31日。
三、实现目标
(一)总控指标分类管理
细化总额控制指标内涵和分类,从整体框架上梳理总额控制指标的管理流程，按照年度医保基金联网支付总额控制指标、年度医保基金协议定点机构分解总额控制指标、年度区域医保基金运行总额控制指标、年度医保基金各协议定点机构运行总额控制指标四类实现总额控制指标的系统分类管理。
(二)统一支付流程
总结社区预付制三层架构试点经验，统一住院、门急诊大额、门诊特定疾病等服务类别和各种付费方式的支付流程，采用周转金预支、实际数据按限额后付和审核支付分离相结合的付费方式，并按照三层架构的管理模式，实现各服务类别、各付费方式医保基金支付、审核、汇总、转财的高度统一。
(三)统一财务记账模式
转变财务按服务类别、支付方式、基金类别分别记账模式，实现财务记账按项目付费限额支付的统一管理。
(四)业务财务信息共享---(数据终于统一了)
调整业务部门和财务部门全口径实际数据分离管理的现状，利用月统计滚存表、季度累计调剂表、中期调整表、年终清算表等统计支付用表，实现业务部门和财务部门全口径实际数据的共享。
(五)审核支付数据
利用医保平台，在原有审核数据事前提醒、审核规则事中控制、审核结果事后沟通机制的基础上，建立总额控制指标、各项管理指标的事中比对和提醒，同时实现各项业务审核支付数据与定点机构的信息共享。
(六)指标运行定期监控
按照医院、科室、医师、患者分别设定监控指标，建立预算指标和各项监控指标月跟踪、季公示、半年测评、年终考核的定期动态监控机制，利用系统实现全人群、全数据、全口径的统计分析，为决策和自我管控提供数据支持。
四、经办流程
(一)周转金预付管理
为避免因付费方式改变造成原预付制医院资金运营困难，原住院总额预付、门诊总额预算及社区预付等预付模式统一整合为周转金预付模式。
1.实行范围
周转金预付模式的险种范围为城镇职工和城乡居民；基金范围只包含统筹基金。
2.操作流程
(1)确定名单和金额
每年度4月15日前，市中心按险种确定当年实行周转金预付的医院名单及金额，并以正式通知形式下发结算中心。
(2)首次维护和支付
结算中心依据名单及金额进行周转金首次支付维护系统，并按照汇总、转财、网上审批流程操作。汇总后生成单家医院年度周转金拨付表；转财后生成周转金审批表、转财字表，打印后经签字盖章后报送业务二处。结算中心网上设置经办人、复核人以及科长、分管主任审批权限；审批表纸介材料设置经办人、复核人、科长、分管主任、主任五级签字。审批表市中心网上设置核准人、复核人以及分管处长审批权限；审批表纸介材料市中心设置经办人、复核人、分管处长、处长、分管主任五级签字。业务部门签字后转基金财务部门进行财务支付。分中心可以查询辖区医院的周转金支付情况。单家医院可以查询本院周转金拨付情况。
(3)周转金预付收回和续支
协议年度结束，上一年度周转金需全额收回同时进行下一年度周转金支付。
具体经办流程为：每年度4月15日结算中心于对上年度周转金在系统中操作全部收回，生成单家医院年度周转金收回明细表。收回操作完成后，录入新的周转金金额，生成单家医院年度周转金拨付表，系统自动计算新老预支金额差额，汇总后生成年度周转金拨付调整支付汇总表及附表。结算中心负责转财，打印后经签字盖章后报送业务二处。结算中心网上设置经办人、复核人以及科长、分管主任审批权限；审批表纸介材料设置经办人、复核人、科长、分管主任、主任五级签字。审批表市中心网上设置核准人、复核人以及分管处长审批权限；审批表纸介材料市中心设置经办人、复核人、分管处长、处长、分管主任五级签字。业务部门签字后转基金财务部门进行财务支付。分中心可以查询辖区医院的周转金拨付调整情况。单家医院可以查询本院周转金拨付调整情况。
(二)总控指标管理
市中心按照41号文有关内容制定指标分解方案，各分中心以及结算中心案方案有关职责分工进行总额控制指标分解。
1.全市指标维护
市中心负责测算全市各项总额控制指标，并维护医保支付系统。设置经办人、复核人以及分管处长、处长、分管主任审批权限。
2.区域指标维护
以各分中心为区域单位，市中心确定各区域年度总额控制指标，包括区域城职门诊总额控制指标、城职住院总额控制指标；区域城乡门诊总额控制指标、城乡住院总额控制指标。市中心负责维护各区域年度总控指标。设置经办人、复核人以及分管处长、处长、分管主任审批权限。
3.机构指标维护
根据分中心谈判结果、经市中心批准，下达各定点机构年度总额控制指标，包括城职门诊总额控制指标、城职住院总额控制指标；城乡门诊总额控制指标、城乡住院总额控制指标。分中心负责维护医保支付系统，经市中心审批后上线运行。分中心设置经办人、复核人以及科长、分管主任、主任审批权限。市中心设置核准人、复核人以及分管处长、处长、分管主任审批权限。
4.年中指标调整
根据协议考核及预算调整，年中对各家定点机构指标进行调整。市中心负责总额控制指标年中调整，调整原则是按月调整，已经发生的月份不再调整，计算剩余月份的指标调整额度，按剩余月份进行分配，调减时调减指标不得高于剩余月份原指标总额。市中心设置指标调整维护经办人、复核人以及分管处长、处长、分管主任审批权限。
5.总控指标应用
总额控制指标实行按限额支付管理。各协议定点机构年度指标录入后，按各月指标系数分解到12个月，确定每月指标。每月实际统筹申请支付金额不大于月指标时，按实际申请支付金额汇总；实际统筹申请支付金额大于月指标时，按月指标汇总，预留6%考核预留金。各项补助基金和个人账户资金根据业务汇总数据据实支付，不留考核预留金。月总控指标结余金额，按险种、类别自动调剂至下月，纳入下月总控指标管理。系统自动操作，滚存结果纳入按月统计。
(三)审核支付流程
参照《市社保中心欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：启动社区预付制医院三层架构管理试点运行的经办意见》(津社保〔2014〕168号)文件精神执行。
1.分中心
分中心每月4日前按城职、城乡等险种对定点机构住院、门诊联网费用分别进行单家汇总，生成单家汇总表。定点机构6日前下载单家汇总表签章后报送分中心。分中心每月8日前核对网上数据无误后操作接单确认，纸介材料签章后返回定点机构作为财务凭证。每月9日前完成分中心汇总，生成分中心汇总表。汇总表网上设置经办人、复核人以及科长、分管主任审批权限；纸介材料设置经办人、复核人、科长、分管主任、主任五级签字。每月10日报送结算中心。上述时间遇节假日顺延。
2.结算中心
(1)支付
结算中心每月10日接收分中心报送的分中心汇总表，核对后进行全市接单汇总，转财，生成各类别相应的审批表、转财字表，每月11日报送业务二处。网上设置经办人、复核人以及科长、分管主任审批权限；纸介材料设置经办人、复核人、科长、分管主任、主任五级签字。
(2)审核
结算中心对定点机构上传的医疗费采用筛查、自动智能并辅以人工干预方式进行错月审核。审核拒付数据纳入当月业务支付表。分中心可以查询辖区内定点机构的拒付情况。单家机构可以查询本单位拒付情况。
(3)统计分析
结算中心对已确认支付的全市医疗费用按照月、季度、半年、全年进行统计分析，同时对全市各分中心基金支付情况进行分析，定期报送分析报告。
(4)调整支付
参照《市社保中心欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：启动社区预付制医院三层架构管理试点运行的经办意见》(津社保〔2014〕168号)试点流程执行。
3.市中心
市中心每月11日受理结算中心报送的审批表、转财字表，经分管主任签字后报送基金财务部门进行基金支付。网上设置核准人、复核人以及分管处长审批权限；纸介材料设置核准人、复核人、分管处长、处长、分管主任五级签字。
(四)基金清算
1.每月清算
每月清算按险种、类别分别单独进行，险种内各类别指标暂不调剂使用。数据项包括当月指标、当月调剂指标、当月可使用指标、当月统筹基金申请支付金额(其中：当月辅助付费方式统筹基金申请支付金额)、当月基金实际支付金额、当月考核预留金、当月拒付汇总金额、当月调整支付汇总金额、当月超标金额、当月结余金额、当月考核预留金额。每月清算由结算中心每月按时操作。分中心可以查询本辖区定点机构按月清算表；定点机构可以下载。
2.季度累计清算
每季度按定点机构进行基金累计清算。即每季度末，月清算表完成后，对单家定点机构实行季度累计清算，清算时单家定点机构险种内住院、门急诊、门诊特定疾病等类别总额控制指标可以调剂使用，指标内超标金额予以补支付，结余指标纳入下月相应险种类别总额控制指标管理；剩余超标金额记入超标金额。清算数据项包括月总额控制指标累计总额、月统筹基金申请支付累计总额(其中：各项辅助付费方式月统筹基金申请支付累计总额)、月拒付累计金额、月调整支付累计总额、月考核预留累计总额、已使用月总额控制指标总额、已支付月统筹基金申请支付总额(其中：已支付辅助付费方式月统筹基金申请支付总额)、月已拒付总额、月已调整支付总额、当前有效总额控制指标总额、当前统筹基金超标总额(其中：各项辅助付费方式当前统筹基金超标总额)、补支付金额、考核预留金额。季累计清算由结算中心每季按时操作，并做为当月财务支付依据。分中心可以查询本辖区定点机构按季累计清算表；定点机构可以下载。季度累计清算原则为各项辅助付费方式先行清算补支付。
3.年终清算
协议年度结束，季度累计清算完成后，进行年终清算。数据项在季度累计清算的基础上增加年终清算总支付金额、补支付金额、超标支付金额、结余留用支付金额。年终清算由结算中心按时操作，并做为当月财务支付依据。分中心可以查询本辖区定点机构年终清算表；定点机构可以下载。年终清算原则为各项辅助付费方式先行据实清算，按项目结算的部分实行超标结余计算。
五、预警监控
预警监控以总额控制指标为监控重点，以定点机构、科室、医师、个人为预警单位，以住院、门急诊大额及门诊特定病种等服务类别为统计单元，采用月跟踪、季公示、半年测评、年终考核的模式，实行动态管理。具体原则参照《市社保中心欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：启动社区预付制医院三层架构管理试点运行的经办意见》(津社保〔2014〕168号)试点流程执行，并将根据执行情况逐步调整完善。
六、其他
公立医院综合改革试点医院按照《市社保中心欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：转发<市人力社保局欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：配合做好滨海新区公立医院医疗服务价格调整医保支付工作的通知>的通知》有关内容执行。
本意见自2015协议年度起执行。
2015年4月14日
(此件依申请公开)
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