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编号：
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试验用药物名称
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中文名称：
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英文名称：
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药 物 类 别
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□中药 □化学药 □新生物制品 □放射性药 □进口药 □其他
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第 类
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临床研究分期
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□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □生物等效性试验 □临床验证 □非干预性研究 □其他
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剂型：
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申办单位
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申请日期
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临床研究预期时间
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年 月 至 年 月
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批准文号
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临床研究负责单位
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病例数
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例
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临床研究参加单位
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适应症
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相关资料
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□ 临床前研究资料 □ 已有的临床疗效及安全性资料 □ 其他
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联系人
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姓名： 电话： Email：
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机构办公室初审意见
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专业负责人意见
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备注
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