刘先生患有糖尿病、高血压、冠心病等多种基础病，10年前因为肾占位切除左肾，去年年底又被确诊为尿毒症，开始了血液透析治疗，这令本来就生活不易的一家人雪上加霜。刘先生透析后病情并不稳定，治疗1周仍反复出现心力衰竭以及感染等并发症，为了得到更好的救治通过朋友介绍，辗转收入三中心医院肾内科。收入院后以魏肃、王洪玲副主任医师以及霍爱晶主治医师组成的诊疗团队，第一时间为刘先生制定了肾脏替代治疗方案以及降压、降糖、改善心功能等周密的诊疗计划。
似乎刘先生的情况应该逐渐步入正轨，症状逐渐好转，病情趋于稳定。然而，他的病情远比想象的坎坷波折。在入院后第3天查房时，医生发现他突发右下肢肿胀，不但右下肢水肿明显，且左上肢动静脉内瘘不能触及震颤，提示内瘘闭塞，而且静脉留置针也堵塞。刘先生也感觉输液时静脉疼痛。为了明确诊断，主管医生迅速联系欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网行血管超声检查。超声提示下肢整个静脉系统血栓形成，血栓延续至髂总静脉，且动静脉内瘘血栓形成。此时，刘先生的整个静脉系统多发血栓，像是什么东西把他的静脉都“冷冻”起来了，专业的说法就是他的凝血发生了“瀑布反应”，生命岌岌可危。
血管外科吴鹏副主任医师会诊评估病情后，认为患者下肢血栓处于急性期，血栓较大，随时有血栓脱落风险，一旦脱落肺栓塞可能危及生命，而且下肢密布血栓造成水肿明显，很有可能因循环障碍造成右下肢坏死，若保守治疗效果可能不理想，建议采取静脉取血栓以及下腔静脉安置滤网的治疗方法。但家属有明显的顾虑，一方面患者身体条件较差，恐怕不能耐受手术打击，而且患者情绪低落，对手术也很抵触。吴主任跟家属充分交流后，尊重家属的意见，结合患者的化验特点，暂时为患者制定了个体化的保守治疗方案。在充分抗凝以及改善循环的情况下，患者的病情并未好转，下肢肿胀越来越明显，痛苦焦虑明显。在保守治疗2天后，患者下肢肿胀仍在进展，家属经过慎重考虑后终于同意手术。由于患者的病情比较复杂，吴主任术前制定了详细的手术计划。
手术历时2小时，术中发现患者下肢静脉血管走行严重变异，血栓波及范围极广。吴主任不但为患者取出髂总静脉以及下肢深静脉主干巨大血栓，还成功安置滤网。但这种易栓症患者手术完成仅仅是治疗的一半，因为一旦滤网形成血栓对患者的打击无疑是致命的。术后患者如何抗凝、如何预防出血，如何进行正常肾脏替代治疗，每天主管医生、血管外科以及血液净化科都要进行充分交流制定个体化方案。而且血管外科医生要严密观察患者下肢周径，指导术后用药，确保手术效果。
为了更快的稳定病情，达到更好的治疗效果，作为主管医生更为精细的治疗患者更是责无旁贷。我们不但为患者制定了新的抗凝方案，严密监测凝血状态，保证有效抗凝的情况下同时避免新发活动性出血。同时，考虑患者目前无其他肾脏替代治疗机会，所以动静脉内瘘作为透析患者的生命线显得尤为珍贵。在充分评估病情后我们为患者动静脉内瘘进行了手法按摩，同时积极肾脏替代治疗以及并发症的治疗。我们不但每天十几次的查房，保证随时观察病情，且每天讨论患者的治疗方案，保证在有效治疗的情况下，同时能更节省治疗费用。还反复为患者进行心理疏导，使患者尽快摆脱不良情绪影响。同时，我们也不放松对患者易发血栓的原因进行筛查，以便后续治疗方案的指定。
经过不断探究病情以及查阅文献，我们对患者的易栓因素进行了筛查，最终确认了患者高单克隆球蛋白血症为致病原因，该病是某些血液系统恶性肿瘤的前期表现，我们又为患者制定新的治疗方案和随诊计划。经过多学科的共同努力，患者下肢水肿逐渐消退，内瘘再通，生命体征平稳，化验指标稳定，可以下地自主活动，终于能赶在农历年前出院。患者现已于门诊规律透析，生活自理，营养状态越来越好！
对于危重患者的治疗，不仅仅是技术，更是一种艺术。我院血液透析患者越来越多，随着治疗技术的提高，患者的生存期也越来越长，我们透析中心目前已经有多位透析龄超过20年的患者，最长患者已达25年。随着透析龄的增长并发症也会越来越多，所以患者的长期管理也非常需要兄弟科室的支持。近几年这种多学科MDT治疗模式也让很多危重患者受益。MDT治疗让我们为患者提供更科学、更精准、更艺术的治疗。
天津市第三中心医院肾病免疫科王洪玲
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