人体健康有很多的指标，我们常说的四大生命体征就是用来判断患者的病情轻重和危急程度的指征，包括：体温、脉搏、呼吸和血压，那么人类第五大生命体征，您知道是什么吗？答案是：疼痛。
从2004年开始，国际疼痛学会（IASP）将每年10月的第三个周一设立为“世界镇痛日”，我国将世界镇痛日所在的一周定为“中国镇痛周”。2022年“世界镇痛日”为10月17日，今年的主题为“提高疼痛的综合疗护能力”。
如何才能提高疼痛的疗护能力？对于提高这种疗护能力，疼痛医生又可以做些什么？天津新闻广播，10月8日上午8:10-9:00《空中问诊周末早间版》特邀天津市第三中心医院疼痛专家走进直播间，为您详细讲解——那些痛，我们该如何去疗护！
刘天悦，天津市第三中心医院麻醉科主治医师，多年来从事麻醉和疼痛诊疗工作。美国芝加哥医疗中心及希望儿童医院高级访问学者，天津医师协会疼痛专委会委员，天津市医疗健康学会疼痛专业委员会委员。
大家好，我是天津市第三中心医院麻醉科的刘天悦医生。作为一名麻醉医生，我们的口号是：“免除疼痛是患者的基本权利，是医师的神圣职责”。而今年镇痛日的主题是：提高疼痛的综合疗护能力(Integrative Pain Care)。那么如何提高我们疼痛的综合疗护能力呢？这是一个很大的课题。今天就借用实际的临床问题来说明如何提高疼痛综合疗护能力。
在疼痛门诊经常会被很多患者这样问到：
1.大夫，我这是肩周炎吧？
说实话，我不怕全身都疼的病例，也不怕到处看了十几家医院都不见好的患者，但是，碰到这样欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网：“肩周炎”的话题，我真的挺“怵”的。这要从什么是肩周炎说起。
“肩周炎”仅指的是一个疾病，即“冻结肩，“Frozen shoulder”或是“粘连性肩关节囊炎，Adhesive Capsulitis”。“冻结肩”——僵硬而疼痛的肩膀，最早被美国的外科教授Codman所定义，后来Navisor教授发现“冻结肩”患者存在严重增厚的关节囊，考虑其肩部症候是由肩关节囊及关节滑膜增厚引起肩痛及活动受限，继而命名“粘连性肩关节囊炎”。
所以，最初对于肩周炎和冷冻肩的概念从定义者的初衷出发，仅指粘连性肩关节囊炎。在门诊当中遇到的肩痛患者当中，确切的只有过两例标准粘连性肩关节囊炎患者，他们在所有肩痛患者当中所占的比例真的不大。因为诊断清楚，仅做了两次肩关节腔注射治疗，并加上神经阻滞后的冷冻关节周围组织松解，患者很快就缓解了，效果很好。
2.我这肩周炎天天练爬墙，怎么也不见好呢？
“爬墙”等恢复性训练，在早期肩部问题治疗当中起到了积极的作用，广为患者所熟悉。有的患者在还没去看病前就已经开始自己进行爬墙练习了。但是，“爬墙”训练真的有效吗？肩周疾病都适合“爬墙”吗？
肩关节是一个非常复杂的关节，它包括六大关节、十多组肌肉肌腱、四组神经、五对韧带和五组滑囊。所以，肩部可能出现问题的部位超级多，而肩部病痛的原因也就非常的多，对于肩部问题的诊断是一个非常复杂而且精细的工作。需要根据病史分析疼痛的性质和特点，需要专业的查体确定疾病和疼痛的部位和组织，需要医学检查确定预想诊断的准确和补充。这些对于医生的知识和耐心都是有很高的要求。
在门诊遇到很多患者的反馈也挺有意思。有些患者碰到的医生简单的根据主诉和症状就诊断肩周炎，开点止疼药让患者回家练爬墙，患者呢吃了药就不疼了，很满意。
而有些医生想仔细查查，然后根据确定诊断再进行治疗，患者却不满意。但是，站在患者的角度去思考这个问题，的确是可以理解的。如果我是患者，我当然对自己的问题有一个初步的认识，如果医生所说的和我的自我认识能够基本吻合，这从心理角度当然能够让患者快速认可。而且简单的止疼药能够快速起效，在家能做的训练简单可行，作为患者当然容易接受。
然而，这真的就好吗？
肩部如此之多的组织结构，如此复杂的功能系统，简单的一个肩周炎就都概括了？单纯的止疼药就解决了？便捷的训练就恢复了？当然不是这样的，所以才会出现有的患者疼痛反复，有的患者停药就疼，有的患者越爬墙越重，有的患者两三个月过去了疼痛没有消失反而活动范围变小了。
肩周疼痛是最复杂的疼痛情况，可以说目前我在门诊遇到的所有肩痛患者没有一个是和其他患者重样的，每一个患者的肩部情况都是不同的。我曾经在门诊一个上午同时接诊了两个肩痛的患者，都是五六十的女性，都是主诉肩痛活动受限。疼痛部位都是在肩膀和大臂的上部，患者无法外展大臂以及手臂无法背到背部。
如果只是简单诊断肩周炎，那么治疗肯定都是一样的。但是最后经过超声核磁的诊断，她们一个是冈上肌肌腱损伤伴肩峰下滑囊炎症，另外一个是肩胛下肌肌腱损伤和喙突下滑囊积液。
所以，对于她们两位患者的治疗就完全不同，我们在超声引导下对不同区域进行了注射治疗，她们两位的恢复也非常顺利。
3.肩周炎不用治，两个月自己就好了，是吗？
的确，之前对于肩周炎的认识，存在两三个月自愈的结论。但是我个人认为那仅仅是限于粘连性肩关节囊炎的情况。如果是其它情况造成的肩部疼痛，而不是粘连性肩关节囊炎的情况，比如肌腱损伤，那两三个月后疼痛可能会减轻，但运动功能的丧失可能将是长期伴随的苦恼了。这也就是为什么有的患者越练爬墙症状越重的问题，正是因为在诊断不清的情况下，不适合的功能锻炼起到了加重肌腱损伤或者肌腱附着点损伤的作用。简单的爬墙练习是不能胜任所有肩部疾患的。
4.大夫，您快给我这肩周炎打封闭吧！
最后，我最“怵”的情况就是这种。
患者一来就告诉你他是肩周炎，让你给他打封闭。而且之前很久他就一直是这么治的。有的一年，有的几个月，每次一疼就去其它医院打封闭，打完就见好。现在疫情防控，有些医院打不了了，来到我这想打封闭。这样的情况最棘手。
封闭技术是很基础的临床手段，在早期苏联和美国医生开始使用在临床以后，拯救了很多患者脱离病痛的水火。但是，封闭注射除了关节腔内注射外，大部分属于盲性操作，也就是白话所说的哪疼打哪。无法保证注射治疗的精准性，而没有精准性也就无法保证治疗的效果，也就出现了很多打完针过了一阵又复发还需要反复多次注射的情况。患者已经被这样的多次反复的过程训练得以为这就是他这个问题应该有的治疗方法。如果你很负责任的让他检查清楚，他很坚决的就予以拒绝。
所以，肩周炎的随意诊断和无个体差异性治疗给之后接诊的医生制造了很多困难和限制。也同时屏蔽了对该患者进行更准确诊断和个体化治疗的可能，最后吃亏的还是患者。所以，封闭治疗已经不适合这个以精准和个体化为特色的医疗时代了。
还有很多肩痛的患者就诊过程中可能会碰到，医生不是开点药让回家锻炼，就是让患者手术。近些年，随着疼痛科除痛技术发展以来，患者有了欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网的选择。
超声引导进行介入治疗可以对肩部神经进行阻滞帮助患者缓解疼痛并进行功能锻炼，超声还可以帮助我们对关节腔和滑囊进行精准注射消除炎症，肌筋膜触发点技术可以对肌肉进行松解，等等，为患者增加了欧洲杯投注网站下载_澳门赌博现金网-官网的机会。在解除痛苦和恢复功能的基础上，很多患者经过一段时间的恢复是可以避免挨上一刀的。
所以，现在我们疼痛门诊对于肩痛的患者一直坚持精细和全面的检查，病史一定充分了解，查体一定全面仔细，而且一般让患者动动，了解屈伸展旋几个立体平面的肢体活动，对于肩部肌肉肌腱的状况了解是非常重要的，你就会有了一个初步的判断。
然后，肌骨超声扫查对于肩痛患者我觉得是重中之重，肌腱肌肉和滑囊，以及肱二头肌长肌腱鞘的问题，在超声下一览无余。关节腔和韧带问题超声的帮助也非常大。如果超声不能确定的问题比如肩关节腔积液和喙突后方滑囊积液的问题，比如肩胛下肌的问题，我们还可以借助关节核磁进行更明确的诊断。
只有诊断清楚才能为自己后面的治疗找对正确的方向，才能保证治疗的有效性，才能保证在以后当患者肩部相关问题复发和出现新问题时，对于其他接诊医生能够提供有帮助的指导和线索。
提高疼痛的综合疗护能力，应当是在临床多学科的支持下，以疼痛科为先锋，结合多种诊断方法和手段，采用个体化精准治疗，并提高对于患者身体和心理护理的概念。
健康所系，性命相托。
让我们共同努力，以敬畏之心做好疼痛医学研究和医疗服务！
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