甲状旁腺的位置、大小
甲状腺的背侧分上下两对4个腺体。
甲状旁腺功能亢进的原因
原发性
甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生),PTH合成与分泌过多,通过对肾和骨的作用,导致高钙和低磷血症。
继发性
各种原因所致的低钙血症,刺激甲状旁腺,使之增生肥大,分泌过多PTH。见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。
三发性
在继发性甲旁亢的基础上,由于腺体受到持久刺激,发展为功能自主的增生或肿瘤,自主性分泌过多PTH。见于慢性肾病、肾脏移植后。
原发甲旁亢手术指征
1.年龄<50岁
2.血钙水平超过正常上限的0.25 mmol/L
3.大量骨质流失:
a.任何部位T值小于-2.5(骨质疏松症)
b.影像学发现椎体骨折
4.肾功能不全:
a.肌酐清除率<60ml/min
b.24小时尿钙>400mg/d和生化
c.肾脏影像包括x线,超声或CT发现结石或钙剂
继发性甲旁亢手术指征
(1)临床表现:皮肤、心脑血管等呈进展性异位钙化,严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等症状影响生活质量,严重贫血且对促红细胞生成素抵抗者等。
(2)对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗,内科治疗无效的高钙血症(血清钙>4 mmol/L)或高磷血症(血清磷>1.94 mmol/L)。
(3)持续性iPTH>800ng/L。
(4)超声检查提示至少1个甲状旁腺增大并且直径>1cm或最大体积>300 mm3或 99mTc-MIBI 显示高密度浓缩影。
符合(1)~(3)任何一项均建议手术,相信随着对疾病认识的深入及手术经验的积累,手术指征将更趋合理。
手术方法
SHPT患者常常4个甲状旁腺均受累,患者接受腺瘤切除术后更容易复发,部分患者需要多次手术,推荐全切加部分前臂移植或切除3个半旁腺。
生化治愈:目标腺体切除后10-15分钟后PTH下降大于术前最大PTH值50%。
手术流程
全面探查力争找齐4枚甲状旁腺。
将切除的甲状旁腺利用电子秤精准称重(0.001)尤其是准备移植的部分旁腺。
移植旁腺重量为40-60mg,移植旁腺经病理证实为增生,将待移植旁腺切成1mm3小块移植于前臂肌肉层内,多点移植保证存活率(4-6处)。
甲状腺及甲状旁腺手术永远的重点:喉返神经
喉不返神经,旁腺位置的变异都会增加神经保护的难度。
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(甲乳疝腹壁外科庞毅)
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